 |
 |
 |
|
ГРЕБЕННИКОВ В.С. - Зам. руководителя Государственной инспекции труда в Республике Башкортостан (по охране труда)
Обстоятельства несчастного случая со смертельным исходом, происшедшего 13 августа с М., оператором технологических установок IV разряда установки «Жекса» газокаталитического производства «Ново-Уфимского нефтеперерабатывающего завода» (ОАО «Новойл»), предельно просты. Однако именно при расследовании таких несчастных случаев выявляется целый ряд организационных причин, приведших к трагедии. Комбинированная установка каталитического риформинга бензина и гидроочистки дизельной фракции «Жекса» предназначена для переработки бензиновых фракций на блоке риформинга и дизельной фракции на блоке гидроочистки. В состав установки входит сепаратор, который представляет собой пустотелый аппарат диаметром 900 мм и высотой 1800 мм. Аппарат находится на блоке моноэтаноловой очистки углеводородных газов. К телу аппарата через арматуру установлена уровнемерная колонка, снабженная дренажным штуцером с арматурой и торцевой заглушкой. Блок очистки газов аминами предназначен для очистки газовых потоков от сероводорода раствором моноэтаноламина (МЭА). В день трагедии на установке «Жекса» работала бригада из 7 чел., в том числе оператор технологических установок IV разряда блока гидроочистки дизельной фракции и блока очистки газов аминами М. При приеме вахты старший оператор технологических установок VI разряда установки Д. заметил, что дымовая труба «хвостит», то есть отходящие дымовые газы имели вид и концентрацию, которые свидетельствовали об отклонении от нормальных технологических режимов установки. Он сделал предположение о неполном сгорании топливного газа в технологических печах установки «Жекса». Однако, убедившись, что сгорание топливного газа на форсунках в технологических печах в норме, Д. дал указание члену бригады К. увеличить подачу МЭА в колонну с целью увеличения глубины очистки углеводородного газа от сероводорода.
М. и К. ушли из операторной к месту отбора проб раздельно: М. сразу, а К. чуть позже. К моменту прихода К. на место проведения работы М. уже закрыл нижний заборный вентиль уровнемерной колонки, открутил торцевую заглушку на дренаже. В этот момент К. отошел от места проведения работ, а по возвращении обнаружил М. лежащим без сознания. К. закрыл нижний заборный вентиль уровнемерной колонки и попытался оттащить М. от сепаратора. После этого К. по рации сообщил Д., что М. потерял сознание и требуется вызов скорой помощи и ГСО. До приезда скорой члены бригады оказывали М. первую помощь. Обращает на себя внимание следующее обстоятельство: после прибытия скорой помощи к одной из проходных завода ее не пропустила охрана, и машина была направлена к другой проходной. В результате этого скорая прибыла к пострадавшему примерно с 40-минутной задержкой. Согласно судебно-медицинскому заключению, смерть М. наступила от отравления сероводородом, этиловый спирт и наркотические вещества в крови не обнаружены. В ходе расследования комиссией установлено: Проектом установки «Жекса» отбор проб углеводородного газа из этого сепаратора предусмотрен ручным способом на другом участке трубопровода. Проектом не предусмотрено использование уровнемерной колонки сепаратора в качестве места (точки) отбора пробы углеводородного газа. В перечне газоопасных мест и работ установки «Жекса» данный сепаратор не указан как место (точка) отбора проб. На предприятии запрещено производить отбор проб из необорудованных мест (точек) (Согласно технологической инструкции «По отбору проб газов, жидкостей, вязких, твердых и сыпучих материалов на объектах ОАО «Новойл»). На предприятии газоопасные работы независимо от группы должны выполняться бригадой из 2-х чел. (работающий и наблюдающий), с обязательным инструктажем исполнителей перед началом работ. При проведении работы по разгерметизации уровнемерной колонки сепаратора у М. отсутствовал фильтрующий противогаз в положении «через плечо». На момент разгерметизации уровнемерной колонки фильтрующий противогаз висел на штурвале задвижки, расположенной в 4-5 метрах от места происшествия. Кроме того, было установлено, что, согласно паспорту противогаза, он вообще не рассчитан на использование при наличии в воздухе сероводорода. Определены причины несчастного случая: Внесение изменений в проектную схему сепаратора - отбор пробы углеводородного газа на содержание сероводорода осуществлялся путем разгерметизации уровнемерной колонки. Указанная операция выполнялась без согласования с разработчиком проекта или с организацией, специализирующейся на проектировании аналогичных объектов, что повлияло на безопасность проведения технологического процесса. Неудовлетворительная организация производства газоопасной работы, выразившаяся в недостаточной регламентации в локальных актах порядка отбора проб углеводородного газа, в котором допустимо содержание сероводорода и возможно его выделение в воздух рабочей зоны, в части подробной регламентации подготовки рабочего места и порядка проведения отбора пробы, обязательного применения соответствующих средств защиты при отборе проб углеводородных газов и проведении технологическим персоналом отбора пробы, не предусмотренного технологическим регламентом, согласованным с разработчиком процесса. Отсутствие производственной инструкции по применению индикаторной трубки и насоса «Drёger». Недостаточная эффективность функционирования «Системы управления охраной труда и промышленной безопасности ОАО «Новойл» в части контроля за безопасным проведением работ по отбору проб.
По итогам расследования комиссией предложен ряд мероприятий, направленных на недопущение подобных случаев. Приказом по предприятию: - провести внеплановый инструктаж по охране труда и проверку знаний производственного персонала газокаталитического производства, связанного с отбором проб; - привести в соответствие с проектом точку отбора пробы углеводородного газа из сепаратора, обеспечить проведение работ по отбору проб в соответствии с техрегламентами; - привести в соответствие с технологическим регламентом технологическую инструкцию установки «Жекса» в части отбора проб; - разработать производственную инструкцию, определяющую порядок проведения отбора проб газов с применением индикаторной трубки и насоса «Drёger» или аналога и подробным изложением порядка безопасного проведения работ; - провести внеочередную проверку знаний требований промышленной безопасности директору по производству в центральной аттестационной комиссии Ростехнадзора; - провести внеочередную проверку ответственных инженерно-технических работников установки в территориальной аттестационной комиссии в Приуральском управлении Ростехнадзора; - внести необходимые дополнения (изменения) в перечень газоопасных работ установки «Жекса» с регламентацией порядка подготовки и проведения газоопасной работы по отбору проб с подробным описанием применяемого оборудования, средств индивидуальной и коллективной защиты, действий персонала при проведении указанной работы; - обеспечить проведение газоопасной работы II группы с записью в журнале регистрации газоопасных работ в установленном порядке; - провести проверку точек отбора проб на соответствие проекту, регламенту в целом по предприятию, рассмотреть вопрос о запрещении проведения работ по отбору проб; - разработать мероприятия по беспрепятственному доступу служб экстренной помощи с любого КПП (порядок оповещения, схема движения, порядок встречи, ответственные лица); - провести внеочередную аттестацию рабочих мест по условиям труда установки «Жекса» в части определения опасностей и оценки производственных рисков в соответствии с рекомендациями ГОСТ Р 12.0.010-2009 ССБТ. Как видно из материалов расследования, даже на крупном передовом предприятии отрасли имеются серьезные системные проблемы в обеспечении безопасного производства.
|
Несчастный случай со смертельным исходом в результате отравления сероводородом при отборе проб
Для подтверждения эффективности принятых мер через 1,5 часа Д. дал указание К. и М. провести анализ углеводородного газа из сепаратора на содержание сероводорода экспресс-методом с помощью индикаторной трубки и насоса «Drёger».
